ประกันสุขภาพไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง

ประกันสุขภาพไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง
(ข้อยกเว้นประกันสุขภาพ)

1. ไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน และ โรคที่เป็นมาแต่กำเนิด
คำถาม: บริษัทประกันจะรู้ได้อย่างไร ว่าโรคไหนเป็นมาก่อนหรือหลังทำประกันสุขภาพ?
คำตอบ: จากการที่เราแถลงประวัติสุขภาพ / ตรวจสุขภาพ ก่อนทำประกัน หรือ ตอนที่เกิดการเคลมประกันแล้วบริษัทประกันสงสัยว่าโรคที่เราแจ้งเคลมนี้อาจจะเป็นมาก่อนทำประกัน ก็จะขอสืบประวัติสุขภาพก่อนการจ่ายเคลมครับ

คำถาม: ถ้าไม่รู้ หรือ ไม่แถลงประวัติสุขภาพ จะมีผลอะไรบ้าง
คำตอบ: มีผลแน่นอนครับ แต่ก็จะไปรู้ผลกันตอนเคลม เพราะบริษัทประกันมีสิทธิ์ที่จะขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลก่อนจ่ายเคลม คงไม่ดีแน่ๆถ้าเกิดเราเจ็บป่วย แล้วต้องมากังวลว่าประกันจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เราไหม ถ้าไม่มีประวัติประกันก็จ่าย แต่ถ้ามีประวัติ บริษัทประกันก็มีสิทธิ์ปฏิเสธการจ่ายเคลมครับ

คำถาม: แล้วเราจะมั่นใจได้อย่างไร
คำตอบ: ทำประกันสุขภาพในวันที่แข็งแรง หรือ แถลงประวัติสุขภาพก่อนทำประกันตามความเป็นจริงครับ โดยบริษัทประกันอาจขอเรียกตรวจสุขภาพ หรือ ขอให้เราส่งประวัติการรักษาพยาบาลเข้าไปเพื่อประกอบการพิจารณา เป็นการรักษาสิทธิ์ของตัวเราเองครับ

ในกรณีที่เรามีประวัติโรคที่เป็นมาก่อน หรือ กำลังอยู่ระหว่างการรักษา บริษัทประกันจะออกข้อเสนอใหม่มาให้เรียกว่า "Counter Offer" ซึ่งจะระบุชัดเจนว่าบริษัทขอไม่คุ้มครองโรคอะไรบ้าง ให้เราได้ตัดสินใจอีกครั้งก่อนตกลงทำประกันครับ ทีนี้ก็มั่นใจเรื่องความคุ้มครองได้แล้วครับ

คำถาม: มีไหม ในกรณีที่แถลงประวัติ และ ไม่มีประวัติการรักษา แล้วบริษัทประกันไม่จ่าย
คำตอบ: มีครับ โดยปกติบริษัทประกันจะพิจารณาการจ่ายเคลมจากเอกสารทางการแพทย์ แต่ในกรณีบางโรคถึงแม้เราไม่เคยมีประวัติการรักษาโรคนี้ แต่คุณหมอมีคำวินิจฉัยว่า เราเป็นโรคนี้มาก่อนทำประกัน บริษัทก็มีสิทธิ์ปฏิเสธการจ่ายเคลมครับ เช่น โรคที่เป็นผลมาจากความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดเช่น โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะตั้งแต่กำเนิด หรือ Seed ต่างๆที่มีขนาดใหญ่มาก แล้วทางคุณหมอวินิจฉัยว่าโรคนี้เราเป็นมาก่อนทำประกันแน่ๆ ดังนั้นเราจึงควรทำประกันสุขภาพในวันที่สุขภาพแข็งแรง หรือถ้าไม่แน่ใจ ก็ควรแถลงประวัติก่อนทำประกันให้ครบถ้วน เพื่อรักษาสิทธิ์ของตัวเราเองครับ

คำถาม: ในกรณีบริษัทออกข้อเสนอใหม่ (Counter Offer) มีข้อยกเว้นไม่คุ้มครองโรคที่กำลังอยู่ระหว่างการรักษา และได้ตกลงทำประกันไปแล้ว ในอนาคตหากไปรักษาเองจนหายดีแล้ว จะกลับมาคุ้มครองไหม?
คำตอบ: คุ้มครองครับ ให้เราส่งประวัติผลการรักษา และใบรับรองแพทย์ให้บริษัทประกัน บริษัทประกันจะกลับมารับประกันภายใน 1-2 ปีครับ (ขึ้นอยู่กับโรคนั้นๆว่ามีโอกาสเป็นซ้ำสูงไหม) ดังนั้นใครที่ทำประกันสุขภาพแล้วมีข้อยกเว้นไม่คุ้มครองแค่บางโรค แนะนำให้สมัครทำไปก่อนครับอย่างน้อยก็อุ่นใจจะได้มีความคุ้มครองสุขภาพทั้งหมดยกเว้นแค่โรคที่เราเคยมีประวัติมาก่อนเท่านั้นเอง และ ในอนาคตเมื่อเรารักษาเองจนหายดีแล้ว บริษัทเขาก็ยินดีกลับมารับประกันครับ (เราคงไม่ได้ทำประกันสุขภาพมาเพื่อป้องกันแค่โรคเดียว หรือเฉพาะโรคที่เราเคยเป็นมาก่อนใช่ไหมครับ)

2. ยังไม่พ้นระยะเวลารอคอย (Waiting Period)
คำถาม: ระยะเวลารอคอยคืออะไร?
คำตอบ: คือระยะเวลาที่ประกันยังไม่คุ้มครองหลังจากที่ทำประกันแล้ว โดยผมแนะนำให้จำหลักๆ 3 ช่วงครับ
1. พ้นระยะเวลา 30 วัน = คุ้มครองการเจ็บป่วยโรคทั่วไป เช่น เป็นหวัด ท้องเสีย ฯลฯ
2. พ้นระยะเวลา 120 วัน = คุ้มครองการเจ็บป่วยการผ่าตัดเล็ก เช่น ไส้เลื่อน ต้อเนื้อ ต้อกระจก การตัดทอนซิล เยื่อบุโพรงจมูก ฯลฯ
2. พ้นระยะเวลา 180 วัน = คุ้มครองทุกโรค รวมถึงโรคร้ายแรง

คำถาม: เคยได้ยินมาว่าประกันสุขภาพ ถ้าซื้อแล้วไม่เคลมเลย 2 ปี บริษัทประกันต้องคุ้มครองทุกโรคใช่ไหม?
คำตอบ: ไม่ใช่ครับ! เรื่องนี้เป็นเรื่องที่หลายคนเข้าใจผิด ประกันสุขภาพระบุเงื่อนไขชัดเจนว่าไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน ในส่วนของการปกปิดประวัติสุขภาพ แล้วบริษัทประกันไม่บอกเลิกสัญญาภายใน 2 ปี ถือว่าสัญญาสมบูรณ์นั้น จะเป็นส่วนของสัญญาหลักประกันชีวิตครับ*
*ประกันชีวิตไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง อ่านต่อ...คลิก

3. สัญญาประกันสุขภาพ ไม่คุ้มครองตั้งแต่แรก
คำถาม: แล้วจะรู้ได้อย่างไรละ?
คำตอบ: สัญญาประกันสุขภาพมีหลายแบบ แนะนำให้ศึกษาแผนประกันสุขภาพให้ดีก่อนทำประกันครับ หากมีคำถามก็สามารถสอบถามตัวแทนที่ไว้ใจได้เลยครับ

คำถาม: ขอคำแนะนำการเลือกแผนประกันสุขภาพ ที่ซื้อแล้วสบายใจ
คำตอบ: แนะนำให้ซื้อประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายทุกโรคครับ โดยมีหัวข้อสำคัญที่ผมแนะนำให้ดูตามนี้
1. ค่าห้องรวม (ค่าห้อง / ค่าอาหาร / ค่าบริการพยาบาล/ค่าบริการโรงพยาบาล )
เวลาเราเจ็บป่วย โรงพยาบาลจะให้เราดูแพ็คเกจค่าห้อง ซึ่งจะแจกแจงเป็น 4 รายการนี้ และเขียนราคารวมไว้ช่องสุดท้าย ดังนั้นต้องอ่านโบรชัวร์ และ สอบถามตัวแทนให้ชัดเจนเรื่องค่าห้องนะครับว่าคุ้มครองครบ 4 รายการนี้ไหม
2. คุ้มครองแบบเหมาจ่าย
เพราะวงเงินเหมาจ่ายจำง่าย และ เข้าใจง่าย กว่าแบบสมัยก่อนที่จะแยกความคุ้มครองแยกเป็นประเภทไว้ ซึ่งมีโอกาสที่จะเข้าใจผิดเรื่องวงเงินความคุ้มครองได้
3. ค่ารักษาติดตามโรคมะเร็ง / ล้างไต
ส่วนนี้สำคัญมากนะครับ เวลาเจ็บป่วยต้องทำ คีโม หรือ ล้างไต ส่วนใหญ่จะเป็นการรักษาใช้วงเงินแบบผู้ป่วยนอก ซึ่งถ้าไม่มีก็เท่ากับเบิกเคลมไม่ได้นะครับ
4. Minor Surgery = เช่นการผ่าตัดตรวจชิ้นเนื้อ เพราะเดี๋ยวนี้การแพทย์พัฒนาทำให้การผ่าตัดเล็ก อาจไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลแล้ว จึงเป็นวงเงิน OPD ซึ่งต้องดูครับว่าแผนประกันเรามีความคุ้มครองตรงส่วนนี้เป็นวงเงินเท่าไร

คำถาม: อยากให้ Simple Wealth ช่วยแนะนำแผนประกันสุขภาพเหมาจ่าย
คำตอบ: สำหรับแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุมตามข้อมูลข้างต้นนะครับ สามารถสอบถามและซื้อประกันชีวิตทางออนไลน์ได้เลย ผ่านระบบ Digital Face to Face ปลอดภัยแน่นอน*
1. AIA Health Happy เหมาเบิ้ลคุ้ม อ่านต่อ...คลิก
2. AIA Infinite Care คุ้มครองทั่วโลก อ่านต่อ...คลิก